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《青岛市社会医疗保险异地医疗管理办法》解读

  • 发布日期:2017-01-04 14:32
  • 有效期至:长期有效
  • 招商区域:全国
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详细说明
 1、哪些人员适用《青岛市社会医疗保险异地医疗管理办法》?

 

答:本市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险参保人的异地医疗管理、经办和服务,适用本办法。

2、哪些异地医疗费用可纳入社会医疗保险基金支付范围?

答:经社会保险经办机构核准,下列异地医疗产生的医疗费,可纳入社会医疗保险基金支付范围:

1)异地转诊。参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,转往异地医疗保险定点医院的住院治疗。

2)异地急诊。参保人离开本市期间,因患急症在异地医疗保险定点医院的急诊留观或住院治疗。

3)异地安置。参加职工社会医疗保险的退休(职)人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的成年居民(以下称异地安置人员)异地长期居住,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。

4)长期驻外。参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住(以下称长期驻外人员),在异地医疗保险定点医院因病住院治疗和门诊大病治疗。

5)大学生原籍治疗。参加居民社会医疗保险的大学生,因病在原籍医疗保险定点医院住院治疗,以及因病休学期间的门诊大病治疗。

 

异地转诊

1、参保人办理异地转诊应同时具备以下条件:

1)所患疾病属疑难疾病,经承担转诊业务的医院组织专家会诊,无法确诊的,或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限,无法进一步治疗的。其中,市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区和黄岛区参保人到市级承担转诊业务医院办理转诊手续。

2)转往异地就诊的医院,应是当地社会医疗保险的定点医疗机构。

3)转往异地就诊的医院诊疗水平原则上应高于本市,每次转诊只能选择一所医院住院治疗。

2、参保人符合异地转诊条件的,按照以下程序办理:

1)参保人或委托人向承担转诊业务的医院提出申请,由主治及以上医师填写《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》,经医院组织专家会诊并提出意见,医院医疗保险办公室审核登记,分管院长审查签字同意。

2)参保人或委托人携带《异地转诊审批表》,到社会保险经办机构办理审批手续,符合异地转诊规定的,给予核准。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。

3、异地转诊的有效期

一次异地转诊有效期为6个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊。超过6个月继续治疗的,需重新办理转诊手续。

4、异地转诊报销规定

异地转诊发生的住院医疗费,由本人先行垫付,治疗结束后,持住院病历(包括出入院记录、医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录、放疗记录单等)复印件、有效票据、费用明细清单等材料,到社会保险经办机构提出报销申请。异地转诊发生的住院医疗费,社会医疗保险基金支付比例降低5个百分点。

 

异地安置和长期驻外

参加职工社会医疗保险的退休(职)人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的成年居民异地长期居住可申请办理异地安置。参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住,可申请办理长期驻外。

异地安置人员和长期驻外人员由其所在单位或本人,按照以下程序办理异地安置或长期驻外登记手续。其中,参保区划为市本级、市南区、市北区、李沧区的参保人或单位分别到市社保局、市南、市北、李沧分局办理,其他区市参保人或单位到当地社会保险经办机构办理。

1)申办人填写《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》,选择当地三所社会医疗保险定点医院作为本人的异地医疗定点医院。

2)办理异地安置的,提供异地居住户籍证明或居住地辖区公安机关出具的长期居住证明、暂住证等相关材料;办理长期驻外的,提供用工合同及复印件、单位派出文件、外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料或职工工伤与职业病致残等级证明等材料。

已登记的异地人员患有慢性大病的,可向社会保险经办机构申办门诊大病,并选择异地医疗定点医院的其中一所作为门诊大病定点医院。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。已办理门诊大病的参保人,在办理异地医疗登记时需同时将门诊大病定点医院变更为异地医疗定点医院。

 

异地急诊

符合下列条件的异地急诊留观、住院治疗费用,经确认,按照本市住院待遇标准,纳入社会医疗保险基金支付范围报销。不符合急诊条件的医疗费,社会医疗保险基金不予支付。

1)符合卫生行政部门相关规定的急诊范围、标准和条件,急诊连续留院观查时间在24小时以上(急诊抢救死亡者除外)或急诊住院治疗。

2)治疗医院原则上为当地社会医疗保险定点医疗机构。

在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,所在单位或本人(或委托人)持门急诊病历、住院病历(包括出入院记录、医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录、放疗记录单等)复印件、有效票据、费用明细清单等材料,到社会保险经办机构提出报销申请。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。

 
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